W praktyce obsługi podmiotów leczniczych często spotykałem się z sytuacją, gdy ubezpieczyciele pojęcie informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego uważali za tożsame z prawem do żądania dokumentacji medycznej. Czy zatem prawo ubezpieczyciela do żądania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego jest tym samym, co prawo do żądania przez ubezpieczyciela dokumentacji medycznej?

Otóż nie. Te pojęcia nie są tożsame. Czym innym jest bowiem prawo do żądania przez ubezpieczyciela od podmiotów leczniczych informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego, a czym innym prawo do żądania udostępnienia dokumentacji medycznej.

Prawo do dokumentacji medycznej

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej zostały uregulowane w ustawie o Prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W artykule 26 tejże ustawy wskazano, jakie podmioty mogą uzyskać dokumentację medyczną. Są to między innymi zakłady ubezpieczeń. Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta. W skład dokumentacji indywidualnej pacjenta zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji  oraz sposobu jej przetwarzania, wchodzi zarówno dokumentacja indywidualna zewnętrzna, jak i wewnętrzna w rozumieniu przepisów rozporządzenia:

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

Prawo do informacji o stanie zdrowia

Z kolei prawo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego zostało uregulowane w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

Zgodnie z art. 38 tej ustawy zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.

Zakres informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, obejmuje informacje o:

1) przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;

2) przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach;

3) wynikach przeprowadzonych konsultacji;

4) przyczynie śmierci ubezpieczonego.

przy czym informacje te udzielane są z wyłączeniem wyników badań genetycznych.

Jak widać prawo do informacji o stanie zdrowia jest prawem węższym od prawa do dokumentacji medycznej.

Zasady uzyskiwania przez ubezpieczycieli od placówek medycznych dokumentacji medycznej bądź informacji o stanie zdrowia są także różne. W przypadku realizacji prawa do informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego, z żądaniem takim występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń, który w wystąpieniu winien zawrzeć następujące informacje:

1) oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP;

2) podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji;

3) imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji;

4) informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o ubezpieczonym lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia:

a) imię (imiona) i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania,

d) numer PESEL, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją,

e) rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tymi informacjami,

5) wskazanie okresu, w jakim mogły być udzielane świadczenia w związku z wypadkiem lub innym zdarzeniem losowym, o którym mowa w pkt 3;

6) wskazanie oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego kierowane jest wystąpienie.

Do wystąpienia dołącza się kopię pisemnej zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego, a także, o czym ubezpieczyciele często zapominają, dokument wskazujący, że występujący lekarz jest upoważniony przez zakład ubezpieczeń. Takim dokumentem jest pełnomocnictwo udzielone zgodnie z zasadami reprezentacji ubezpieczyciela, określonej w KRS-ie.

W przypadku prawa do żądania dokumentacji medycznej, ubezpieczyciel winien dołączyć oryginał lub poświadczony za zgodność z oryginałem odpis upoważnienia pacjenta, obejmujący  zgodę na uzyskiwanie dokumentacji medycznej. Jest to szczególny rodzaj upoważnienia, z którego wyraźnie winna wynikać zgoda pacjenta na udostępnienie ubezpieczycielowi dokumentacji medycznej.  Nie może to też być kopia zgody pacjenta, jak w przypadku prawa do uzyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego. Z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej ubezpieczyciel winien wystąpić poprzez osoby upoważnione w KRS-ie lub  pełnomocnika odpowiednio umocowanego przez takie osoby.

A jak to wygląda w praktyce?

Najczęstszym błędem popełnianym przez ubezpieczycieli jest występowanie o dokumentację medyczną lub informację o stanie zdrowia poprzez osoby nieupoważnione. Jeżeli bowiem wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej podpisany jest przykładowo przez Panią X – specjalistkę ds. obsługi klienta, która nie dysponuje stosownym pełnomocnictwem od osób reprezentujących ubezpieczyciela, to takiej dokumentacji udostępnić nie można. Skąd bowiem wiemy, że ubezpieczyciel upoważnił ową Panią X ? W takim przypadku należy wezwać do uzupełnienia wniosku poprzez przedłożenie stosownego pełnomocnictwa.

Częstym błędem popełnianym przez ubezpieczycieli jest również występowanie o pełną dokumentację medyczną, mając zgodę pacjenta na występowanie do podmiotów leczniczych, ale o informację na temat stanu zdrowia. Również i w tym przypadku brak jest podstaw prawnych do udostępnienia dokumentacji i należy wezwać do uzupełnienia wniosku o upoważnienie pacjenta obejmujące zgodę na uzyskanie dokumentacji medycznej.

Reasumując, należy więc pamiętać, że wydanie dokumentacji medycznej bądź udostępnienie informacji o stanie zdrowia, należy poprzedzić wnikliwym badaniem, czy wniosek o udostępnienie bądź udzielenie informacji spełnia wymogi formalne.

Konsekwencje wydania dokumentacji medycznej pacjenta, bądź udzielenia informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego osobie nieupoważnionej mogą być bowiem dla placówki medycznej bardzo dotkliwe.